Kaza Riskleri : Ciddi kazalar (ve kıl payı atlatılan kazalar) dünya çapında hâlâ tüm ‘yüksek tehlike’ endüstrilerinde düzenli olarak meydana geliyor. Büyük can kayıplarına, çevresel hasarlara ve üretim, şirket değeri ve itibar kaybına yol açma potansiyeline sahiptirler.
Başlıklar
Kaza Riskleri : Araştırma Hakkında
Kaza Riskleri : İlk bakışta, Columbia Mekiği felaketi, Texas City petrol rafinerisi kazası ve Ramsgate Limanı’ndaki yaya geçidinin çökmesi gibi büyük ‘olayların’ çok az ortak noktası varmış gibi görünebilir. Bunlar farklı endüstriyel ortamlarda meydana geldi, çok farklı mühendislik arızaları içeriyordu ve farklı operasyonel bağlamlarda meydana geldi. Ancak bu felaketlerin ardından yapılan araştırmalardan elde edilen bulguların analizi, organizasyonel ve kültürel öncüllerde önemli benzerlikler olduğunu ortaya koyuyor.
Mühendislik ve insan performansındaki başarısızlıkları ele almak için çeşitli köklü ve yaygın olarak kullanılan araçlar mevcuttur. Ancak bu organizasyonel ve kültürel başarısızlıkların on yıllar süren olaylarda tekrar etmesi, mevcut önleyici yaklaşımların yeterli olmadığını göstermektedir. Olaylara yol açan organizasyonel ve kültürel öncülleri en aza indirmek için yeni yaklaşımlar ve ilgili araçlar gereklidir.
Bu konu, hem sistem mühendisliği hem de sosyal bilim perspektifinin benimsenmesini sağlamak için Bath Üniversitesi Psikoloji Bölümü’nden Dr Andrew Weyman ile yakın işbirliği içinde çalışan Bristol Üniversitesi Güvenlik Sistemleri Araştırma Merkezi’ndeki çok disiplinli araştırmalarla ele alınmaktadır. Endüstri ve düzenleyiciler araştırmayı destekledi ve sürece dahil olmaya devam ediyor.
Bazıları petrokimya ve nükleer endüstrilerden ve bazıları ulaştırma ve büyük inşaat mühendisliği projelerinden olmak üzere, yayınlanmış araştırma raporlarına dayanarak on iki önemli olay incelenmiştir. Ortak organizasyonel ve kültürel bulguların gerçek deneyimlere dayalı olarak bir araya getirilmesine olanak tanıdı ve bu önemli ve bazen ihmal edilen alanın daha sistematik bir şekilde ele alınmasına ve endüstriler arasında daha fazla bilgi paylaşımına olanak sağlamalıdır.
Kaza Riskleri : Güvenlik açıklarını belirleme
Tespit edilen yinelenen faktörler, incelenen olaylarda gözlemlenen on başlık veya tekrar eden ‘temalar’ altında gruplandırılmıştır:
- Liderlik sorunları
- Operasyonel tutum ve davranışlar (operasyonel ‘kültür’)
- Güvenlik yönetimi sistemleri
- İş ortamının etkisi (genellikle ticari ve bütçesel gereklilikler)
- Gözetim ve inceleme
- Yeterlilik ve eğitim (her seviyede)
- Risk değerlendirmesi ve yönetimi (her seviyede)
- Organizasyonel öğrenme
- İletişim arızaları
- Tedarik zinciri (yüklenicilerin yönetimi)
Kaza Riskleri Liderlik Eksikliği
Kaza Riskleri : Güvenlik liderliğindeki eksiklikler, incelenen neredeyse tüm olayların habercisi olmuştur. Güvenlikte mükemmelliğe ulaşılacaksa, her seviyedeki liderlerin “en üst seviyedeki tonu belirlemesi” ve bunu kendi eylemleri ve gözle görülür taahhütleriyle güçlendirmesi hayati önem taşıyor. Birçoğunda ticari baskılar (bir projeyi çok sıkı bir programla tamamlama veya büyük organizasyonel değişiklik yapma ihtiyacı gibi) kısayolların kullanılmasına ve diğer eksikliklere yol açmıştır.
İyi emniyet performansı, kimin neden sorumlu olduğunu ve işgücünün açık ve saygı duyulan prosedürleri takip ettiğini açıkça ortaya koyan iyi anlaşılmış bir yönetim sisteminin varlığını gerektirir. İncelenen olayların bazılarında, yönetimin farkındalığı veya eylemi olmaksızın zaman içinde bir “gündelik uyum” kültürü gelişmiştir. Ancak prosedürlere uyulduğu durumlarda bile, tesisin veya prosesin herhangi bir yerindeki değişikliklerin bir sonucu olarak çoğu zaman hataların oluşması tehlikesi vardır. Bu, daha geniş sistem hakkında iyi bir anlayışla sürekli tetikte olmayı gerektirir.
Bu gibi sorunların birikmesi genellikle kuruluş içindeki güvenlik kültüründeki eksikliği yansıtır. Bu genellikle sorgulayıcı bir tutum benimsemedeki başarısızlık, iletişimdeki kopukluklar ve hem kurum içi hem de kurum dışı olaylardan ders alma konusundaki başarısızlıkla karakterize edilir. Bu aynı zamanda tesis veya sistem tasarımı ve inşaatının yanı sıra operasyonlardaki risklerin değerlendirilmesinde de başarısızlığa yol açmıştır. Bu eksiklikler sıklıkla bütçe baskılarının bir sonucu olarak eğitim ve yeterlilikteki azalmalarla daha da kötüleşmiştir.
İncelenen olayların bazılarında yüklenicilerden büyük görevlerin yerine getirilmesi için yararlanılmıştır. Sözleşmeler her zaman ortaya çıkan sorunların raporlanmasını teşvik edecek şekilde formüle edilmemiştir ve müşteri-yüklenici arayüzü kötü yönetilmiştir.
Son olarak, organizasyonda güçlü bir gözetim ve incelemenin sağlanması, yukarıda tartışılan eksikliklerin, büyük sorunlar ortaya çıkmadan önce giderilmesine olanak tanıyacaktır. Çoğu durumda bu ya yoktur ya da zayıftır ya da bulgular ele alınmamıştır ya da tam olarak uygulanmamıştır.
Bu on tema, kuruluşların her bir alandaki performansa ilişkin kendi ‘beklentilerini’ karşılaştırmalarına bir temel sağlamak üzere tasarlanmış iyi uygulama bildirimleri geliştirilerek takip edilmektedir. Amaç, bunların toplantı odasından işyerine kadar her düzeyde operasyonel uygulamaya konulmasıdır. Bunun gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol etmek için kuruluşların ‘gerçekliğin beklentiyle uyumlu olup olmadığını’ keşfetmesine olanak tanıyan ‘etkileyici’ sorular geliştirilmektedir. Bu ifadelerin ve soruların kullanılması kuruluşların zayıf noktalarını belirlemelerine yardımcı olacaktır.
Kaza Riskleri , Risk analizi , Acil Durum eğitimleri. Yangın eğitimi